Infark Miokard Akut

A.    Pengertian

Infark Miokard Akut (IMA) adalah terjadinya nekrosis miokard yangcepat disebabkan oleh karena ketidakseimbangan yang kritis antara aliran darah dan kebutuhan darah miokard. (M. Widiastuti Samekto, 13 : 2001)

Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.(Smetzler Suzanne C & Brenda G. Bare, 768 : 2002)

Infark miokard adalah kematian/nekrosis jaringan miokard akibat penurunan secara tiba-tiba aliran darah arteri koronaria ke jantung atau terjadinya peningkatan kebutuhan oksigen secara tiba-tiba tanpa perfusi arteri koronaria yang cukup.

B.     Etiologi

Faktor-faktor yang menyebabkan Infark Miokard Akut adalah suplai darah oksigen ke miokard berkurang (aterosklerosis, spasme, arteritis, stenosis aorta, insufisiensi jantung, anemia, hipoksemia), curah jantung yang meningkat (emosi,aktivitas berlebih,hipertiroidisme), dan kebutuhan oksigen miokard meningkat (kerusakan miokard, hpertropi miokard,hipertensi diastolik). Penyebab infark miokard yang jarang adalah penyakit vaskuler inflamasi, emboli (endokarditis, katupbuatan), spasme koroner yang berat (misal setelah menggunakan kokain), peningkatan viskositas darah serta peningkatan kebutuhan O2 yang bermakna saat istirahat.

C.    Patofisiologi

Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai nutrisi dan O2 kebagian distal terhambat., sel otot jantung bagian distal mengalami hipoksia iskhemik infark, kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi tereduksi secara total dan menjadi berwarna biru gelap, dinding arteri menjadi permeable, terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.

D.    Manifestasi Klinis

Adapun tanda dan gejala dari infark miokard akut yaitu :

v  Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.

v   Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.

v  Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

v  Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

v  Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan  leher.

v  Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

v  Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (menumpulkan pengalaman nyeri).

E.     Komplikasi

Adapun komplikasi akibat dari akut miokard infark, yaitu :

·         Infark miokard kronis

Sebagai kelanjutan dari infark miokard akut yang tidak segera ditangani.

·         Edema paru akut.

Terjadi peningkatan akhir diastole ventrikel kiri dan peningkatan tekananvena pulmonal sehingga meningkatkan tekanan hydrostatic yang mengakibatkancairan merembes keluar.

·         Gagal jantung

Karena ada kelainan otot jantung menyebabkan menurunnyakontraktilitas, sehingga jantung tidak mampu memompa darah dengan adekuatuntuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.

·         Syok kardiogenik

Karena adanya kerusakan jantung mengakibatkan penurunan curah jantung, sehingga menurunkan tekanan darah arteri ke organ-organ vital.Adapun tand-tandanya tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hypoxia, kulitdingin dan lembab.

·         Tromboemboli

Berkurangnya mobilitas pasien dengan sakit jantung dan adanya gangguan sirkulasi yang menyertai kelainan ini berleran dalam pembentukan thrombus intracardial dan intravesikular 

·                  Disritmia

Gangguan irama jantung akibat penurunan oksigen ke jantung.

·         Rupture miokardium

Dapat terjadi bila terdapat infark miokardium, proses infeksi dan disfungsimiokadium lain yang menyebabkan otot jantung melemah.

·         Efusi pericardial / tamponade jantung

Masuknya cairan kedalam kantung perikardium karena adanya perikarditisdan gagal jantung.

F.     Pemeriksaan Penunjang

·         EKG, menyatakan perpindahan segmen ST, gelombang Q, dan perubahan gelombang T.

·         Berdasarkan hasil sinar X dada terdapat pembesaran jantung dan kongestif paru.

·         Test tambahan termasuk pemeriksaan elektrolit serum, lipid serum, urinalisis, analisa gas darah (AGD).

·         Enzim jantung

Ø  Kreatinin kinase (CK) – isoenzim MB mulai naik dalam 6 jam, memuncak dalam 18-24 jam dan kembali normal antara 3-4 hari, tanpa terjadinya neurosis baru. Enzim CK-MB ssering dijadikan sebagai indikator Infark Miokard.

Ø  Laktat dehidrogenase (LDH) mulai meningkat dalam 6 – 12 jam, memuncak dalam 3-4 hari dan normal 6-12 hari.

Ø  Aspartat aminotransferase serum (AST) mulai meningkat dalam 8-12 jam dan bertambah pekat dalam 1-2 hari. Enzim ini muncul dengan kerusakan yang hebat dari otot tubuh.

G.    Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan medis adalah untuk meminimalkan kerusakan miokard dengan: menghilangkan nyeri, memberikan istirahat dan mencegah timbulnya komplikasi.

·         Pemberian oksigen dilakukan saat awitan nyeri dada.

·         Analgesik (morfin sulfat).

·         Farmakoterapi :

Ø  Vasodilator untuk meningkatkan sulpai oksigen (NTG).

Ø  Antikoagulan (Heparin).

Ø  Trombolitik (streptokinase, aktivator plasminogen jenis jaringan , anistreplase) hanya akan efektif bila diberikan dalam 6 jam awitan nyeri dada, selama terjadi neurosis jaringan transmural.

BAB III

KONSEP KEPERAWATAN INFARK MIOKARD AKUT

A.    Pengkajian

Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) fokus pengkajian dari imfark miokard yaitu:

·         Aktivitas/istirahat:

Ø  Gejala :

-          Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur

-          Riwayat pola hidup menetap, jadual olahraga tak teratur

Ø  Tanda :

-          Takikardia, dispnea pada istirahat/kerja

·         Sirkulasi:

Ø  Gejala :

-          Riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, masalah TD, DM.

Ø  Tanda :

-          TD dapat normal atau naik/turun; perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk/berdiri.

-          Nadi dapat normal; penuh/tak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat; tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi.

-          BJ ekstra (S3/S4) mungkin menunjukkan gagal jantung/penurunan kontraktilitas atau komplian ventrikel

-          Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar.

-          Friksi; dicurigai perikarditis

-          Irama jantung dapat teratur atau tak teratur.

-          Edema, DVJ, edema perifer, anasarka, krekels mungkin ada dengan gagal jantung/ventrikel.

-          Pucat atau sianosis pada kulit, kuku dan membran mukosa.

·         Integritas ego :

Ø  Gejala:

-          Menyangkal gejala penting.

-          Takut mati, perasaan ajal sudah dekat

-          Marah pada penyakit/perawatan yang ‘tak perlu’

-          Khawatir tentang keluarga, pekerjaan dan keuangan.

Ø  Tanda :

-          Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata

-          Gelisah, marah, perilaku menyerang

-          Fokus pada diri sendiri/nyeri.

·         Eliminasi :

Ø  Tanda :

-          Bunyi usus normal atau menurun

·         Makanan/cairan:

Ø  Gejala :

-          Mual, kehilangan napsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar.

Ø  Tanda:

-          Penurunan turgor kulit, kulit kering/berkeringat

-          Muntah,

-          Perubahan berat badan

·         Hygiene :

Ø  Gejala/tanda :

-          Kesulitan melakukan perawatan diri.

·         Neurosensori ;

Ø  Gejala :

-          Pusing, kepala berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk/istirahat)

Ø  Tanda :

-          Perubahan mental

-          Kelemahan

·         Nyeri/ketidaknyamanan :

Ø  Gejala :

-          Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat/tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin.

-          Lokasi nyeri tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

-          Kualitas nyeri ‘crushing’, menusuk, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.

-          Instensitas nyeri biasanya 10 pada skala 1-10, mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

-          Catatan: nyeri mungkin tak ada pada pasien pasca operasi, dengan DM, hipertensi dan lansia.

Ø  Tanda ;

-          Wajah meringis, perubahan postur tubuh.

-          Menangis, merintih, meregang, menggeliat.

-          Menarik diri, kehilangan kontak mata

-          Respon otonom: perubahan frekuensi/irama jantung, TD, pernapasan, warna kulit/kelembaban, kesadaran.

·         Pernapasan :

Ø  Gejala :

-          Dispnea dengan/tanpa kerja, dispnea nocturnal

-          Batuk produktif/tidak produktif

-          Riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis

Ø  Tanda :

-          Peningkatan frekuensi pernapasan

-          Pucat/sianosis

-          Bunyi napas bersih atau krekels, wheezing

-          Sputum bersih, merah muda kental

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.

2.      Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.

3.      Risiko tinggi Penurunan curah jantung b/d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard

4.      Risiko tinggi Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.

C.    Rencana Tindakan Keperawatan

1.      Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.

Tujuan             : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang.

Kriteria Hasil : Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1, ekpresi wajah  rileks / tenang, tak tegang, tidak gelisah  nadi = 60-100 x / menit, TD = 120/ 80 mmHg

Intervensi :

a.       Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemodinamik.

Rasional : variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. Kebanyakan pasien dengan infark miokard akut tampak sakit, distraksi dan berfokus pada nyeri. Riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam terhadap faktor pencetus harus ditunda sampai nyeri hilang. Pernapasan mungkin meningkat sebagai akibat nyeri dan berhubungan dengan cemas.

b.      Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian yang tulus kepada klien.

Rasional : menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini.

c.       Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi)

Rasional : membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol situasi, meningkatkan perilaku postif.

d.      Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.

Rasional : penundaan pelaporan nyeri menghambat peradaan nyeri/memrlukan peningkatan dosis obat. Selain itu nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan merangsang system saraf simpatis, mengakibatkan kerusakan lanjut dan mengganggu diagnostik dan hilangnya nyeri.

e.       Kolaborasi pemberian obat jenis analgetik sesuai indikasi

Rasional : obat jenis analgetik dapat membantu menurunkan rangsangan nyeri seperti morfin dan meperidin (Demerol).

2.      Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.

Tujuan        : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan terjadi peningkatan toleransi aktivitas pada klien

Kriteria Hasil : mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal.

Intervensi        :

a.       Pantau frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi.

Rasional : menentukan respon klien terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardia yang memerlukan tingkat aktivitas/kembali tirah baring.

b.      Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas

Rasional : menurunkan kerja miokardia/konsumsi oksigen, meurunkan resiko komplikasi

c.       Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal.

Rasional : aktivitas yang memerlukan menahan napas dan menunduk dapat mengakibatkan bradikardi, juga menurunkan curah jantung dan takikardi dengan peningkatan TD

d.      Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan klinis klien.

Rasional : pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien namun kunjungan orang penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik.

e.       Jelaskan pola peningkatan aktivitas bertahap.

Rasional : aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan.

f.       Kolaborasi pelaksanaan program rehabilitasi pasca serangan IMA.

Rasional : Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam proses penyembuhan klien.

3.      Risiko tinggi Penurunan curah jantung b/d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.

Tujuan                 : setelah dilakukan tidakan keperawatan diharapkan curah jantung membaik / stabil.

Kriteria Hasil       : Tidak ada edema, Tidak ada disritmia, Haluaran urin normal, TTV dalam batas normal.

Intervensi                 :

a.       Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan).

Rasional : Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi ventrikel dan hipoperfusi miokard. Sebaliknya, hipertensi juga banyak terjadi yang mungkin berhubungan dengan nyeri, cemas, peningkatan katekolamin dan/atau masalah vaskuler sebelumnya. Hipotensi ortostatik (postural) berhubungan dengan komplikasi GJK. Penurunanan curah jantung ditunjukkan oleh denyut nadi yang lemah dan HR yang meningkat.

b.      Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur.

Rasional : S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi mitral, peningkatan kerja ventrikel kiri yang disertai infark yang berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel dan hipertensi. Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan katup, kerusakan septum atau vibrasi otot papilar.

c.       Auskultasi bunyi napas.

Rasional : Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard.

d.      Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi.

Rasional : Jalur IV yang paten penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada berulang.

e.       Bantu pemasangan/pertahankan patensi pacu jantung bila digunakan.

Rasional : Pacu jantung mungkin merupakan tindakan dukungan sementara selama fase akut atau mungkin diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi.

f.       Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien.

Rasional : Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia.

4.      Risiko tinggi Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.

Tujuan                         : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak tejadi perubahan perfusi  jaringan.

Kriteria Hasil     : Daerah perifer hangat, tak sianosis, gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark, RR=16-24 x/ menit, tak terdapat clubbing finger, kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100x / menit, TD 120/80 mmHg.

Intervensi                    :

a.       Pantau perubahan kesadaran/keadaan mental yang tiba-tiba seperti bingung, letargi, gelisah, syok.

Rasional : Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh curah jantung di samping kadar elektrolit dan variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik.

b.      Pantau tanda-tanda sianosis, kulit dingin/lembab dan catat kekuatan nadi perifer.

Rasional : Penurunan curah jantung menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan oleh penurunan perfusi perifer (kulit) dan penurunan denyut nadi.

c.       Pantau fungsi pernapasan (frekuensi, kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi napas).

Rasional : Kegagalan pompa jantung dapat menimbulkan distres pernapasan. Di samping itu dispnea tiba-tiba atau berlanjut menunjukkan komplokasi tromboemboli paru.

d.      Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi abdomen dan konstipasi).

Rasional : Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat menimbulkan disfungsi gastrointestinal

e.       Pantau asupan caiaran dan haluaran urin, catat berat jenis urin.

Rasional : Asupan cairan yang tidak adekuat dapat menurunkan volume sirkulasi yang berdampak negatif terhadap perfusi dan fungsi ginjal dan organ lainnya. Berat jenis urin merupakan indikator status hidrasi dan fungsi ginjal.

f.       Dorong latihan kaki aktif/pasif,

Rasional : menurunkan statis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboflebitis.

g.      Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (gas darah, BUN, kretinin, elektrolit).

Rasional : Penting sebagai indikator perfusi/fungsi organ.

D.    Implementasi

1.      Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.

a.       Memantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), mencatat setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemodinamik.

b.      Memberikan lingkungan yang tenang dan menunjukkan perhatian yang tulus kepada klien.

c.       Membantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi)

d.      Menganjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.

e.       Berkolaborasi pemberian obat jenis analgetik sesuai indikasi.

2.      Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.

a.       Memantau frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi.

b.      Meningkatkan istirahat, membatasi aktivitas.

c.       Menganjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal.

d.      Membatasi pengunjung sesuai dengan keadaan klinis klien.

e.       Menjelaskan pola peningkatan aktivitas bertahap.

f.       Berkolaborasi pelaksanaan program rehabilitasi pasca serangan IMA.

3.      Risiko tinggi Penurunan curah jantung b/d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.

a.       Memantau TD, HR dan DN, memeriksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan).

b.      Mengauskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur.

c.       Mengauskultasi bunyi napas.

d.      Mempertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi.

e.       Membantu pemasangan/pertahankan patensi pacu jantung bila digunakan.

f.       Berkolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien.

4.      Risiko tinggi Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.

a.       Memantau perubahan kesadaran/keadaan mental yang tiba-tiba seperti bingung, letargi, gelisah, syok.

b.      Memantau tanda-tanda sianosis, kulit dingin/lembab dan mencatat kekuatan nadi perifer.

c.       Memantau fungsi pernapasan (frekuensi, kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi napas).

d.      Memantau fungsi gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi abdomen dan konstipasi).

e.       Memantau asupan caiaran dan haluaran urin, mencatat berat jenis urin.

f.       Mendorong latihan kaki aktif/pasif.

g.      Berkolaborasi pemeriksaan laboratorium (gas darah, BUN, kretinin, elektrolit).

E.     Evaluasi

1.      Nyeri berkurang/tidak ada nyeri

2.      Toleransi aktivitas meningkat

3.      Curah jantung membaik/stabil

4.      Perfusi jaringan baik/stabil